Les ambiguïtés de la ritaline


Conférence-débat à
Agropolis Museum
le 22 mars 2006

Histoire d'un médicament ou d'une drogue.

par
Bojo Pinek (parent, psychologue et neurobiologiste
)

Histoire d’un médicament ou d’une drogue
Mon point de vue est en premier lieu celui d'un parent. C’est en tant que parent que j’ai reçu un jour un avis et une proposition concernant l’une de mes filles : l’indication d’un traitement à la ritaline (R) pour des problèmes de dyslexie. Je connaissais déjà les problèmes de dyslexie de ma fille. Elle était suivie pour cela par une orthophoniste. Son travail avec cette orthophoniste marchait bien. Après plusieurs tentatives infructueuses, finalement, elle a trouvé une praticienne avec laquelle elle s’entendait bien et dont elle était bien comprise. Elle faisait aussi des progrès sensibles. Je me suis donc demandé pourquoi lui donner de la R ?

Je dois dire que malgré tout, je me trouvais dans une position un peu spéciale. En effet, je suis psychologue et j’ai travaillé comme chercheur en neurobiologie et en neuropsychologie, avant de passer à une carrière dans l'humanitaire et le développement. Je n’étais donc pas complètement démuni et j’ai logiquement voulu m’informer, en commençant par une recherche sur Internet. Ma réaction à ce que j’ai trouvé fut un mélange d'étonnement et de crainte, d’autant que j'avais déjà entendu parler de la R par un médecin, collègue de travail, à propos des problèmes de l’un de ses enfants. On lui avait aussi proposé un traitement, mais ne l'avait pas retenu, à cause des idées suicidaires qui peuvent parfois être associées à la R chez les adolescents. Voilà brièvement où j’en étais! Je n’avais donc que des notions assez vagues et je ne savais pas vraiment quoi faire !

Je suis allé plus avant dans ma démarche en continuant les recherches sur Internet et en lisant. J’ai aussi beaucoup discuté avec mon épouse qui est médecin et était plutôt prête à accepter. Finalement, ma décision fut de dire “non” à ce traitement par R consistant à soigner une dyslexie par une prescription médicamenteuse. Cette approche ne me paraissait pas du tout pertinente. De plus, je savais que la R était normalement prescrite dans les cas d'hyperactivité, or il n'y avait rien de cet ordre chez ma fille. Je me souviens de mon étonnement ! Je n’ai compris la logique qu’ensuite en m’informant notamment sur les différences entre troubles de l’attention avec hyperactivité et troubles de l’attention sans hyperactivité, qui sont actuellement groupés sous l’acronyme de TDAH. La dyslexie est parfois considérée comme une conséquence des troubles attentionnels ou une difficulté majorée par les troubles attentionnels. Aujourd’hui, je ne trouve toujours pas que la proposition était bien fondée concernant ma fille et je suis content de la décision que j’ai prise.

Voici comment je pourrais décrire ma réaction de parent :

• surprise et peur
• demande et recherche d'information
• considération des besoins de l'enfant
• examen des alternatives et décision finale.

Au départ rien n’était clair pour moi. Je me posais surtout des questions ! Pourquoi donner un traitement par la ritaline ? Pourquoi ne pas le donner ? Pourquoi spécifiquement de la R ? Quels sont les risques ? Enfin, sur la base des connaissances disponibles et des controverses, j’ai conclu que la R n’était pas une si bonne chose. Bien entendu, j’avais aussi un questionnement par rapport à mon refus. Je ne suis demandé si je ne me laissais pas aller à une appréhension injustifiée en empêchant ainsi ma fille de bénéficier de quelque chose qui pouvait lui être utile. C’est peut être pour cela que j’ai voulu encore plus préciser les données du problème. C’est aussi probablement de là que provient tout ce qui suit.

Maintenant, je voudrais essayer de préciser tous les acteurs qui me semblent impliqués dans la prescription de ritaline :

• les enfants ou les adolescents qui sont les premiers concernés. J’ai l’impression que leurs avis ne sont généralement pas pris en compte. Leur demande t-on jamais ou tient-on vraiment compte de ce qu’ils pensent et s’ils sont d’accord ou non ?
• les parents qui sont souvent dans une situation difficile ou angoissante par rapport à leur enfant. Ils peuvent être amenés à accepter un traitement ou à le refuser sur la base d’informations partielles ou caricaturales et sans effectuer leur propre analyse. Ils sont souvent dépendants de l’avis des professionnels et de pressions allant dans un sens ou dans un autre.
• les professionnels de la santé qui peuvent avoir des approches diverses ou même contradictoires entre elles. Par facilité, ils peuvent utiliser des procédés expéditifs de diagnostic sans toujours mesurer toutes les dimensions du problème de la prescription de la ritaline. Ils peuvent se baser sur des conceptions trop simplistes et faussement explicatives dont le but est de faire accepter un traitement plutôt que d’informer sur un traitement.
• les écoles et les enseignants sont des acteurs importants qui sont sollicités lors de la formulation du diagnostic. Ils sont normalement une des sources importantes d'information à travers notamment le test de Conners qui est un questionnaire spécifique soumis aux enseignants pour détecter les troubles de l’attention et de l’hyperactivité.
• les groupes de pression opposés à la ritaline comme les tenants d'une approche naturelle des soins. Ils sont souvent opposés par principe aux médicaments et à l'industrie pharmaceutique. Ils peuvent être intéressés d’abord par la promotion de traitements alternatifs. Leur dénigrement de la ritaline peut être avant tout doctrinal.
• les groupes d'intérêts pharmaceutiques dont une part des intérêts est certainement d’ordre financier. Ainsi, aux USA dans les années 1990, les prescriptions de R sont passées de 100 000 à 19 millions. Cela représente une fabuleuse augmentation des gains à la vente. En France, l’échelle est moindre, mais on serait néanmoins passé de 2500 enfants traités il y a 5 ans à 7500 ou 9000 traités aujourd’hui. Cela représente aussi une augmentation très importante du nombre de prescriptions qui doivent être renouvelées souvent et régulièrement pour le même enfant.
• le système législatif et légal qui joue aussi un rôle à travers les contraintes et obligations qu’il impose. Ainsi, dans certains états des USA, il a pu amener des parents à faire prendre de la R à leurs enfants sous peine de ne pas accepter les enfants à l’école ou en les menaçant d'éventuelles poursuites judiciaires. La législation française pourrait permettre d’appliquer des pressions sur les parents. L'acteur législatif est donc très important en fixant ce qui est possible ou non. Il désigne aussi les substances qui peuvent être potentiellement des drogues et comment elles peuvent être utilisées à titre thérapeutique. Le système législatif peut aussi jouer un grand rôle quant à la responsabilisation des prescripteurs de ritaline.
• Les personnes présentant un comportement addictif ou les toxicomanes qui font un usage illégal de la ritaline. Aux USA, la R est vendue illicitement comme une drogue et/ou comme un dopant intellectuel. L’approvisionnement proviendrait de détournements de prescriptions ou de vols en pharmacie. J'ai eu quelques échos confirmant qu’à Montpellier des enfants ou des adolescents redistribuent occasionnellement de la R à leurs camarades qui l'essayent en tant que drogue, parfois en conjonction avec d'autres substances illicites !

Je voudrais maintenant continuer en posant une question qui m’intéresse particulièrement : la R a souvent été présentée comme un nouveau médicament et un traitement révolutionnaire, mais est-ce bien le cas ?

En fait, la R n’est pas du tout nouvelle ! D’un point de vue historique, c'est une molécule ancienne qui a été synthétisée pour la première fois en 1944 par le biochimiste italien Leonardo Panizzon qui travailla ensuite pour l'industrie pharmaceutique suisse. Avec la compagnie Novartis, elle semble toujours être la principale productrice de ritaline, du moins en Europe. La R a été patentée aux USA en 1954. Elle était alors présentée comme un produit entre la caféine et les amphétamines, qui pouvait même être donné aux enfants. On la proposait surtout comme psycho-stimulant et pour lutter contre la fatigue, mais aussi comme coupe-faim et contre l’obésité. Notons que ces indications s’appliquaient aussi pour les amphétamines. La R était considérée comme similaire mais plus bénigne que les amphétamines qui avaient une plus longue histoire et dont on connaissait certains des effets secondaires négatifs. Il ressort de tout cela que ni la R ni l’usage qu’on en fait, ne sont très révolutionnaires ! De plus, signalons aussi que dans les années 1930, des problèmes considérés alors comme de “l’instabilité motrice” chez l’enfant, avaient déjà donné lieu à l’utilisation de traitements à base d’amphétamine. C'est surprenant de voir comment l'histoire peut se répéter et à quel point il n'y a rien de très nouveau dans la logique de l’usage médical actuel de la R.

Dans les années 1960, il faut signaler des applications de la R pour traiter des enfants diagnostiqués comme présentant des manifestations d’hyperkinésie. A la même époque et en référence à des problèmes similaires, on a aussi utilisé le terme de morbidité neurologique minimale. Tous ces troubles qui ne portaient pas encore le terme d'hyperactivité lui sont historiquement associés. En Suède, il y a eu des abus répertoriés relevant de la toxicomanie et la R a été interdite. Aux USA, il faut noter des contestations de l'utilisation de la R qui a été dénoncée comme une forme de contrôle mental à l’encontre des enfants pour les rendre plus obéissants et dociles. Dans le passé, la R a donc déjà suscité des problèmes et a elle même eu une “mauvaise presse”! Plus récemment, deux américains, Thomas Scazcs et surtout Peter Breggins, ont repris des positions critiques voisines. Peter Breggins est un des opposants les plus connus à la ritaline, et en général à l’utilisation de la psychopharmacologie pour traiter les enfants. Ainsi, la ritaline a été placée au centre d’un débat très houleux qui a pris une tournure quasi politique.

Depuis la fin des années 1990, les critiques et les mises en garde ont été de plus en plus admises. Le débat a aussi été exacerbé par les liens répétés entre des substances psychotropes et les adolescents auteurs des massacres de masse qui ont eu lieu dans plusieurs écoles américaines. Il s’est avéré que les auteurs étaient souvent sous des traitements psycho pharmacologiques ou bien qu’ils avaient interrompu de tels traitements, surtout à base d’antidépresseurs, parfois à base de ritaline et parfois à base d’associations de produits. Chez certains adolescents ou enfants, l’un des effets secondaires de la ritaline concerne justement des accès de paranoïa et d’anxiété, ce qui pourrait théoriquement déboucher sur des actes graves de violence !

D’autres effets secondaires négatifs courants de la R doivent être signalés par rapport au développement. Les mises en garde sont claires sur les retards de croissance et de taille, avec cependant un certain rattrapage attendu à la fin de l'adolescence. On peut aisément comprendre qu’à eux seuls de tels effets puissent motiver des prises de position contre le traitement des TDAH avec la R.

Comme toutes les substances apparentées, telles les amphétamines ou la cocaïne, la R peut être prise comme un stimulant ou un dopant intellectuel. Chez la plupart des gens, c’est cet effet psycho-stimulant qui est le plus manifeste. Par exemple, quand on passe un examen et que l’on doit étudier de longue heures, les amphétamines ou la ritaline permettraient de se doper avec l’espoir d'être plus performant et de mémoriser mieux et plus rapidement. Les psychostimulants ont aussi été utilisés par les sportifs et par les militaires pour avoir de meilleures performances physiques ou plus d’endurance. Pendant la seconde guerre mondiale, l’utilisation des amphétamines était très répandue parmi les aviateurs de tous les camps. On peut citer au moins deux utilisateurs très connus des amphétamines : John F. Kennedy pour un usage occasionnel et Adolf Hitler pour un usage intensif. Ce sont des faits historiques intéressants. Mais, l’utilisation de drogues par des figures historiques n’est pas nouvelle et l’on sait, par exemple, que Bismarck était morphinomane et se faisait des injections avant de parler au Reichstag. L’utilisateur le plus célèbre de la cocaïne fut sans doute Sigmund Freud ! Il ne faut pas se voiler la face, l'usage de substances psychotropes est une réalité ancienne et toujours actuelle. L’usage de la ritaline pourrait bien être en passe de s’inscrire dans ce cadre. L’efficacité de la R semble difficile à contester en tant que psycho stimulant sur le court terme. Mais c’est son efficacité sur le long terme qui pose problème. Les choses ne sont pas du tout claires. Il semblerait que la R ne soit pas d’une grande aide pour développer l’attention et les performances cognitives sur le long terme, comme c’est d’ailleurs généralement le cas pour les drogues psycho stimulantes.

Je voudrais aborder maintenant les effets paradoxaux de la ritaline en commençant par une anecdote historique. Comme c'était l'habitude à son époque, l’inventeur de la R, Leonardo Panizzon, a expérimenté sa molécule sur lui-même. Mais la R n’aurait pas eu d’effet prononcé sur lui. Il en aurait donné ensuite à sa femme, prénommée Marguerite, qui l’aurait trouvée excellente et vivifiante. Leonardo a donc peut être donné le petit nom de son épouse Rita… à la ritaline ! En dehors de l’anecdote, on sait donc que dès le départ, la R peut avoir des effets différents selon les personnes. Aussi, notons que c’est un effet paradoxal qui est essentiel dans la logique de la prescription de ritaline en cas de diagnostic de TDAH. Il s’agit d’un effet calmant décrit seulement chez les personnes qui ont des manifestations hyperactives. C’est cette caractéristique qui serait mise à profit pour traiter les TDAH. Il s’agit d’un effet thérapeutique répertorié à la fois pour la R et pour les amphétamines, ce qui tend à indiquer des mécanismes d’action similaires entre ces molécules.

Je voudrais maintenant poser une autre question : est-ce que la R est assimilable à une drogue et quelles sont les substances psychotropes les plus proches de la R ?

À mon avis, c'est incontestablement une molécule qui peut être utilisée comme drogue. Elle est d’ailleurs inscrite au tableau II des substances potentiellement addictives et pouvant prêter à des abus. Parmi les psychostimulants qui sont dans la même classe que la ritaline, il faut d’abord citer la cocaïne et par conséquent aussi la cocaine-crack, il y a bien entendu toutes les formes des amphétamines (Benzédrine, Dexédrine, Adéral), les métamphétamines et la pipéridine ainsi que la Phenicyclidine. Enfin la R elle-même existe sous diverses formes dont le Concerta qui est une ritaline-retard permettant d’étendre un effet initial d’environ trois heures à des délais plus longs. Il est intéressant aussi de mentionner la Focaline qui est la forme purement dextrogyre de la R. La R comporte à part égale deux formes en miroir : la forme dextrogyre et la forme lévogyre. C’est la forme dextrogyre qui est la plus active et la Focaline serait deux fois plus active que la ritaline. En cela, la ritaline s’apparenterait encore aux amphétamines dont c’est aussi la forme dextrogyre qui est plus active. Les effets de la R dépendent aussi de la dose. En particulier, l’effet paradoxal que l'on a vu chez les personnes hyperactives ne semble pas se maintenir à fortes doses.

La R peut sans grand conteste être une drogue dans un sens dopant, récréatif ou toxicomane. C’est avec le grand boom des prescriptions des années 1990 aux USA, que ces types d’usage se sont développés. Les enfants sous traitement ont commencé à en donner à leurs amis. Certains parents toxicomanes ont détourné la R prescrite pour leurs enfants. La R est semble-t-il parfois utilisée avec l’alcool car elle aurait le réputation d’aider à rester éveillé et alerte tout en étant ivre ! En tout cela, la ritaline n’a fait que suivre les parcours d'autres produits qui étaient au départ des médicaments et qui sont devenus aussi des drogues comme la morphine, l'héroïne, les barbituriques, la kétamine, ou la cocaïne et puis bien sûr les amphétamines.

Il faut bien comprendre que si la R n'est pas stricto sensu une amphétamine, elle en est cependant très proche au niveau des effets et elle leur est identique dans l’utilisation pour les troubles de l’attention et de l’hyperactivité (TDAH). Ainsi l’Adéral, qui est une amphétamine, a été considérée encore récemment comme un traitement alternatif à la ritaline, mais soi-disant plus sûr. Notons, que l’Adéral a été interdit et retiré du marché canadien en 2005, sur la base d’une vingtaine de morts signalées comme des conséquences d’effets secondaires au niveau du système cardio-vasculaire. Il faut noter que la ritaline a aussi été mise en cause pour le même type d’effets sur le système cardio-vasculaire.

Quels sont au juste les usages médicaux de la ritaline et leurs liens avec le TDAH et quelles sont les controverses ?

Après avoir essayé de donner plus de profondeur historique et anthropologique à la question de la R, et je voudrais maintenant aller dans le vif du sujet du rapport entre la R et les troubles de l'attention et de l'hyperactivité (TDAH). Actuellement, l'usage médical majeur de la R concerne donc précisément le traitement des TDAH. Mais, comme on l’a vu, il peut arriver de la proposer aussi dans des cas de dyslexie si l’on pense que la dyslexie est dérivée d’un trouble attentionnel ou associée à un trouble attentionnel. Enfin, il existe un troisième usage médical qu’il faut mentionner. Il s’agit du traitement de la narcolepsie qui est un trouble du sommeil avec des endormissements incontrôlés et soudains. Je ne m’étendrai pas sur ce dernier thème. Signalons cependant que c’est important pour la différenciation entre attention et éveil.

Il y existe des différences notables d’utilisation de la ritaline pour le traitement des TDAH. En France, j'ai pu avoir connaissance d’au moins deux approches. La première conçoit la R comme un traitement systématique à long terme et sans intermittence. L'idée principale, c’est que la ritaline et le TDAH sont comme l'insuline et le diabète. L'autre approche se situe dans une optique d’utilisation temporaire, en conjonction avec des soutiens psychologiques et avec des intermittences ou des fenêtres thérapeutiques dans le traitement. Dans ce cas, il y a donc une idée supplétive plutôt à court ou moyen terme. Il peut y avoir d'autres types de pratiques, mais je ne les connais pas.

Il existe aussi les variantes déjà mentionnées dans le diagnostic du TDAH avec d’une part les troubles de l'attention sans hyperactivité qui serait une entité spécifique, et d’autre part la forme plus anciennement établie de troubles de l’attention avec hyperactivité. Il existerait enfin une forme combinée qui évoluerait dans le temps plutôt vers la première forme sans hyperactivité. On considère parfois qu’il pourrait s’agir en fait de troubles de l’attention à des stades différents du développement ou de la maturation.

Je voudrais maintenant discuter un modèle de traitement des TDAH qui vient des USA. Je pense qu’il s’agit d’une conception extrémiste dans son radicalisme médicamenteux. D’après ce modèle voici ce qu’il serait possible de faire en cas de diagnostic de TDAH : 1) d'abord prescription de la R ou d’amphétamines ; 2) si ce n'est pas efficace, passage aux antidépresseurs avec possibilité d’association ; 3) si ce n’est pas efficace utilisation de modificateurs de l'humeur parmi lesquels la Carbamazépine ou l’Acide Valporique qui sont utilisés par ailleurs dans l'épilepsie ; 4) en dernière ligne, utilisation de la Clonidine. Mais, il faut savoir que cette dernière substance est soupçonnée de pouvoir être à l’origine de la mort d'enfants à cause de ses puissants effets cardio-vasculaires.
Dans ce modèle, on met en garde, mais pas suffisamment, contre les interactions néfastes au plan cardio-vasculaire, qui peuvent survenir dans l’association antidépresseurs classiques et R ou amphétamines. En général, les associations de médicaments devraient être traitées avec la plus grande prudence et souvent écartées de ce fait. Ce n’est malheureusement pas nécessairement toujours le cas dans les pratiques courantes. Mais à mon avis, ce modèle présente également un problème majeur de fond. À savoir : peut-on raisonnablement préconiser l’emploi de telles molécules quand on sait que le diagnostic de TDAH est très controversé et repose sur des critères si évasifs qu’ils font plus que douter bon nombre de personnes quant à la validité intrinsèque du concept même de TDAH ?

Il est temps maintenant d’examiner les controverses concernant les origines des TDAH. Certains points de vue sont axés sur la physiologie mais divergent néanmoins entre eux. Voici les principaux :

• troubles imputables à une maladie métabolique chronique avec le plus souvent en toile de fond une hypothèse de déficit synaptique de dopamine.
• “malformation” neurale, comme une légère atrophie du lobe frontal du cerveau et un développement plus important de la partie pariétale.
• séquelles neuropsychologiques ou neurologiques pouvant faire suite à plusieurs sortes d'atteintes : blessures intra-utérines, difficultés au moment de l'accouchement, carences diverses, facteurs toxiques environnementaux…
• neurodiversité qui voit des différences entre personnes et entre types de fonctionnement cérébral plutôt que des pathologies. On peut se demander si l’on ne devrait pas considérer de façon similaire le problème des hyperactifs et des non-hyperactifs et celui des droitiers et des gauchers en favorisant une approche basée sur l'intégration sociale plutôt que des traitements.

D’autres modèles supposent des origines psychosociales ou psychologiques aux TDAH :

• réaction pathologique à des difficultés personnelles dans les relations humaines. En particulier, des réactions prolongées d’agitation motrice pourraient être des signes de difficultés importantes mais différentes de manifestations plus reconnues de type dépressif.
• réaction comportementale à un cadre de vie trop contraignant comme le cadre scolaire et les rythmes scolaires. L’agitation motrice serait alors le résultat d’une pression de contention difficile à soutenir.
• forme particulière de comportement dans le cours du développement cognitif. L’hyperactivité s’inscrirait comme un moment évolutif particulier qu’il serait nécessaire de respecter comme un rythme propre.

Il existe enfin le modèle radical qui refuse l’existence même des TDAH :

• Le diagnostic de TDAH justifierait seulement le fait de vouloir administrer un produit psychotrope aux enfants et aux adolescents pour contrôler leurs comportements ou les doper dans le cadre scolaire. Ce modèle conteste la validité des tests de diagnostic de TDAH, en particulier ceux qui sont basés le DSM IV.

De fait, les critères de diagnostic des TDAH du DSM IV, sont particulièrement peu précis et peuvent facilement être interprétés comme une volonté de poser une étiquette médicalisée quand les enfants se trouvent en conflit ou en défaut par rapport aux demandes de leurs enseignants ou de leurs parents. Comme le dit Peter Breggins, ces critères de diagnostic ne seraient pas plus qu’une liste fourre-tout de comportements qui posent problème face à des exigences de conformité. Le diagnostic de TDAH serait avant tout une façon de blâmer les enfants pour les incohérences et les inadaptions des structures que les adultes leur imposent. Dans ce cadre, l’utilisation de la R serait simplement une forme moderne de pratique cœrcitive, et au mieux une forme de dopage pour assurer une meilleure adaptation ou conformisation aux critères de comportement et de performance des systèmes modernes d’éducation. Si c'était le cas, alors le moins que l’on puisse dire, c’est que la R ne semble pas encore être la substance idéale !

Il y aurait encore beaucoup de choses à dire et de points à aborder. Mais, je préfère m’arrêter ici pour que le débat puisse commencer.


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