Les ambiguïtés de la ritaline


Conférence-débat à
Agropolis Museum
le 22 mars 2006

Histoire d'un médicament ou d'une drogue.

Trouble de l'attention et prescription de la Ritaline
Histoire d’un médicament ou d’une drogue

par
Renée Cheminal (neuropédiatre, CHU de Montpellier
)

Trouble de l'attention et prescription de la Ritaline

La particularité de la ritaline (R) est que peu de gens ont l'autorisation de la prescrire, donc ceux qui la prescrivent connaissent de mieux en mieux ce médicament. Je vais parler de mon expérience et de ce qu'on connaît des mécanismes sur la base d'un transparent didactique montré aux parents et aux enfants. Je vais d'abord expliquer ce qu'est le trouble de l'attention et le déficit de l'attention, puisque finalement la R est un médicament du trouble de l'attention.

L'hyperactivité est associée au déficit de l'attention qui est le phénomène le plus gênant pour ces enfants. Il est important de savoir ce qui se passe dans l'attention et comment ça fonctionne au niveau du cerveau.
Dans ce schéma montré aux parents, on voit les entrées, informations importantes en situation scolaire ou familiale, en même temps un certain nombre de distracteurs sont là : une idée dans la tête, un mot dans un énoncé, et c'est important pour fixer ce que dit l'enseignant, de pouvoir éliminer ces éléments.
Un exemple, votre bébé pleure la nuit, il vous réveille, par contre quelqu'un passe dans la rue avec un bébé qui hurle, vous l'entendez mais vous n'êtes pas réveillé : cela veut dire qu'il y a un système d'aiguillage dans le cerveau qui permet de trier ce qui est important ou ne l'est pas à un moment donné.
Autre exemple, dans une classe double, l'instituteur parle aux CE1, vous êtes en CE1, vous l'écoutez, mais si vous êtes en CE2 cette voix qui était importante auparavant (quand elle parlait aux CE2) doit être gommée. Si vous ne pouvez pas faire ça, si ce système de tri ou d'aiguillage disfonctionne, le cerveau va être envahi par des données qui se sont pas importantes à ce moment-là. C'est le mauvais fonctionnement de ce système de tri qui caractérise le trouble de l'attention chez l'enfant.

Quand l'instituteur parle, l'enfant commence à l'écouter, mais il lui faudra faire l'effort de gommer volontairement tous les éléments (inutiles) que les autres gomment naturellement, et cela va consommer beaucoup d'énergie. Même dans des conditions idéales où il y a peu de distracteurs, où on a promis une récompense etc, l'enfant, normal par ailleurs, mais sujet au trouble de l'attention sort épuisé de la classe comme s'il sortait d'une cocotte minute ; le coût énergétique est immense, ses réponses sont inadaptées.
Le système de filtre dans le cerveau, un des organes les plus complexes, fonctionne avec deux médiateurs chimiques : la dopamine en tant que "filtre entrée" et la noradrénaline comme "filtre sortie" (inadapté dans ce cas). Il y a des gènes déficients et la R (qui n'est pas une amphétamine, c'est une amine pipéridinée) permet la recapture de la dopamine, et compense ainsi un disfonctionnement. Ces enfants, qui ont un système de filtre qui disfonctionne, ont la capacité de “tout gommer” ; quand ils sont passionnés par quelque chose, à ce moment-là ils peuvent être beaucoup plus concentrés sur ce qu'ils font, ils n'entendent pas les distracteurs ; par moments ils peuvent être complètement "ailleurs" et planer, ils peuvent être plus pénalisés que des enfants très hyperactifs. N'ayant pas plus envie de se faire gronder que d'autres, ils sont habitués à dire "oui, oui, oui" en pensant à tout autre chose, situation d'hyperactivité (similaire par ex. au cours d'un repas, quand un adulte dit oui à qqn en face tout en écoutant celui qui est derrière).

Avec un traitement par R, on essaie de compenser du mieux possible les disfonctionnements. Les modalités de prescription (doses en moyenne par kilo) sont les suivantes, 1,2 à 1,5mg chez les petits, 1mg chez les plus grands, et 0,5 à 0,6mg chez les adolescents. Les doses diminuent donc en fonction de l'âge de l'individu. Les augmentations proposées sont des adaptations au poids devant des parents inquiets de la perte d'appétit. Un élément important est la connaissance de la courbe de croissance des parents qui est en général superposable à celle des enfants, alors que eux n'étaient pas traités. La R n'a aucun effet sur la taille définitive, et l'hétérogénéité de croissance des enfants existe aussi bien avec R que sans R.
Dès qu'un enfant a une maladie, on a tendance à incriminer la ritaline ; par exemple on m'a demandé si elle provoquait des otites, c'est faux, et elle n'a pas non plus d'action préventive sur l'otite. Quand aux risques du traitement, je n'en connais aucun, et pourtant je prescris la R depuis 1982, il n'y a pas d'effets à long terme. Les enfants sujets au TDAH* ont un risque de conduite addictive beaucoup plus important comparé à ceux d'une population normale. Ce risque est diminué par la R mais ne disparaît pas complètement. Mais on ne peut pas parler du risque de drogue avec la R, ce serait comme dire de l'insuline (pour le diabète) qu'elle est responsable de maladies cardiaques ou de pathologies oculaires alors que c'est le diabète qui en est la cause. La R est un médicament très connu maintenant, les modalités de la prise sont bien connus, mais comme tout médicament qui doit être pris tous les jours, on peut oublier de le prendre, et cela peut engendrer des perturbations.

Le devenir à l'âge adulte : un des premiers enfants que j'ai traité était fils d'insituteur ; celui-ci me l'a amené en consultation en disant : « mes copains instituteurs ont l'air de penser que mon fils est débile parce qu'il ne comprend rien » ; en fait il ne les écoutait pas. Il a été traité à la R, et il a fait un cursus scolaire satisfaisant. Devenu chirurgien, il m'a dit quand j'opère je suis "nickel", mais quand je vais à un congrès, je suis obligé de reprendre de la R.

Interruption ou non du traitement : c'est comme un myope avec des lunettes en classe à qui on retirerait ses lunettes une fois hors de l'école. L'adaptation individuelle est nécessairement très importante. Par exemple pour conduire, le jour où vous avez cassé vos lunettes, vous n'y voyez plus bien et vous n'avez plus une réactivité normale.

Sur la question de l'échange de la R entre enfants, c'est évidemment possible, il y a aussi des parents qui en prennent au lieu de le donner à leur enfant ; il y a une transmission génétique des TA et actuellement les psychiatres d'adultes commencent de plus en plus à traiter leurs patients. Pour parler encore de risques, il peut y avoir des pathologies associées comme le trouble bipolaire. En cas de risque psychotique, les psychiatres d'adultes vont pouvoir donner très tôt des traitements neuroleptiques. Quant à la collusion éventuelle de prescripteurs avec la filière pharmaceutique, laboratoires ou industrie, elle n'a pas lieu d'être puisqu'il n'y a aucun bénéfice à en attendre ; au point que ce serait parfois plus difficile de se battre pour prescrire la R que de ne pas en prescrire. Quand on sait qu'un enfant en a besoin, il faut de l'énergie pour persuader les parents d'accepter la prescription. Cela n'empêche pas les parents de repartir avec une ordonnance qu'ils vont jeter une fois rentrés chez eux. C'est leur choix et leur responsabilité.

Montpellier, mars 2006

- R pour Ritaline
- HA : hyperactivité
- TDAH : trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité



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